성인 adhd 인지행동치료(3) - 충동성 모듈

I. Intro

- 아래는 "청소년 및 성인을 위한 ADHD의 인지행동치료 (제2판)(Susan Young, Jessica Bramham)"의 책의 내용을 정리한 것입니다.

- 이는 ADHD 환자들에게 도움을 주기 위한 것이며, 상업적 의도는 없습니다.

- 편의상 아래부터 ADHD는 @로 표기합니다.

 

II. 세줄요약

- 갑자기 뭘 하고싶은 그 느낌이 찾아오면 일단 멈추는게 중요하다

- 멈추고 나서 그 일을 했을 때 생길 결과와 대안을 생각해라

- 기다리는 것을 못해서 문제가 생기는 경우라면 아래의 주의분산 기법을 활용하라

 

III. 충동성에 대한 개인적인 생각

  전문의 분들이나 관련 서적들을 읽어보면 성인 adhd의 경우 충동성보다는 주의력 결핍으로 인한 문제가 더 많다고 한다. 나도 처음엔 당연히 그렇게 생각했는데, 여러 책들을 읽으며 충동성이라는게 꼭 막 갑자기 미친듯이 화를 낸다든가 그런 증상에 국한되는게 아니고 내 통제를 벗어나서 하고싶은 것이나 해야 할 것 같다고 생각하는 것들을 참지 못하고 하는 총체적인 모든 성격적 특징이 충동성이 아닐까 한다. 그리고 그런 의미에서 성인adhd에서 과연 충동성이 줄어들었을까? 또한 의문이다.

  앞에서 다룬바와 같이 @ 환자들의 주의력결핍 중 큰 원인은 따분하고 평범한 일을 견디지 못한다는 것인데, 이 또한 충동성의 문제로도 볼 수 있다고 생각한다. 결국 내가 갑자기 하고싶거나 생각나는 것들을 통제하지 못하고 그것들에 집중력이 빼앗기는 것이니. 그러한 집중력이 부재한 빈자리는 주의력 결핍의 양상이 되는 것이고, 일반적으로 주의력을 주지 말아야 할 부분에 주의력을 쏟는 것을 충동성으로 해석할 수 있다고 생각한다.

 

IV. 기초내용

• 행동 및 인지 충동성 : 행동, 말, 사고 과정을 자제하거나 조절하지 못하는 것
• @환자는 결과를 고려하지 않고 느낌, 생각을 떠오르는 대로 말함 - 부적절한 반응이나 행동을 걸러내는 내부 제동장치가 없음
• 하지만 이는 @환자들의 장점이기도 - 그들은 위험 감수성이 낮아서 자신이 맘에 드는 일은 일단 해보는 행동력이 있음
• 보통 @환자는 체계적이고 충분한 과정을 거치지 않고 결정하여 손해를 봄
• 지연혐오나 흥미로운 것을 찾아다니는 것은 주변사람들에게 반사회적이고, 경솔하고, 변덕스러운 사람으로 보일 수 있음
• @환자 스스로는 이로 인해 자신이 이해받지 못하고 사회적으로 고립되어 있다는 느낌을 받을 수 있음
• 충동성은 결함의 문제로 이해할 수 있음 : 충동성을 막아주는 통제 능력의 부재
• 이를 대처하기 위한 전략으로 자기대화, 주의분산, 자기지시훈련 등이 있음

V. 충동조절 문제의 종류

• 행동하기 전 행동의 결과를 고려하지 않음
• 기다리지 못함
• 즉시 충족을 추구함
• 정확도가 떨어지고 결과의 질이 낮더라도 지름길만 택함
• 지나친 요구 : 자신이 바라는 것이 충족되지 않으면 자기중심적으로 행동함
• 통찰을 못함 : 충동적으로 행동하기 쉬운 상황을 스스로 알아채지 못함
• 갑작스러운 움직임
• 무모한 운전
• 규칙 위반 : 고의로 지시를 위반하는 모습으로 반항함
• 무모함
• 속단하기 : 애매한 상황을 오해하고, 지엽적인 정보로 가정하고, 최악의 상황을 상상함
• 빚지기 : 충동적인 소비로 자신의 지불능력을 감당하지 않고 쇼핑함
• 자극 추구 행동 : 즉각 보상에 끌리는 성향으로 흥분과 새로움을 과하게 추구함
• 불안 : 불안으로 인해 혐오 상황을 충동적으로 피할 수 있음
• @ 환자들은 정확성보다 속도를 선호하여서 문제해결을 할 때 시행착오식 접근을 함

VI. 충동성의 평가

• 이는 행동 충동성과 인지 충동성으로 나뉨
• 행동 충동성 : 반응이 미숙하거나 너무 빨라서 신체적, 언어적 행동을 억제하지 못하는 것(부적절한 행동이나 말)
• 인지 충동성 : 실행기능문제와 연관된 비체계적 행동(타인의 의도 오해, 정보가 부족함에도 섣불리 결정함)
• 행동 충동성은 반응 억제 평가를 통해 측정되며, 인지 충동성은 실행기능장애 행동 평가로 함

VII. 인지행동치료

1. 심리교육

• @에서 충동성이 나타나는 이유는 크게 2가지임 : 1)억제조절기전에 1차적 실행기능 결함 2)지연에 대한 혐오 때문
• @환자는 짧은 시간 안에 반응을 억제하도록 압박받을 때 실수할 가능성이 높음
• 일단 멈추고 생각하는 연습을 하는 것이 중요한데, 이는 IMPULSE 훈련으로 가능함

1) 문제행동 찾기(Identify the behaviour)

- 고치려는 행동을 찾기(대화 중에 상대의 말 끊기, 폭식하기 등)

 

2) 행동을 명확하게 하기(Make the behaviour explicit)

- 해당 문제를 명확하게 정의하는 것이 중요함

- 충동성 멈추기는 추상적이므로, 남의 말 끊기 또는 밤에 폭식하기 등으로 규정하는게 좋음

 

3) 친구나 배우자의 모니터링(Peer/partner monitoring)

- 자신의 문제행동 여부를 확인해주는 사람이 필요함

 

4) 이해하고 자기감찰하기(Understanding and self monitoring)

- 스스로 자신의 행동이 문제행동이지 않았는지 되돌아보기

 

5) 문제에 대처하기 위한 계획 목록(List plans to tackle the problem)

- 행동을 줄이기 위한 계획을 세움

- 과소비가 문제라면 주간 예산을 세운다든지 하는 방법

 

6) 전략 실행(Strategy implementation)

- 위에서 세운 계획을 실행함

 

7) 전략 평가(Evaluation of strategy)

- 유혹에 저항한 순간에 대해 피드백

- 해당 전략이 도움이 되었는지, 도움이 되지 않았는지를 피드백

- 해당 전략을 사용하여 문제행동이 줄어들었는지 확인

 

2. 자기대화, 자기지시

자기대화란 능동적으로 생각하는 것

'중지', '조절', '말하기 전에 생각해' 같은 말을 함으로 충동성을 차단하는 방법

CONTROL 전략이 도움이 될 수 있음(나는 야식 폭식 참기를 목표로 해보기로 했다)

 

1) 통제(Control)

충동 과정의 진행을 막기 위해 사고중지 기법을 동원

▶ 야식이 먹고싶다는 생각이 들면 "야식 콘트롤!! 야식 충동 억제 시스템을 가동합니다. 다시한번 방송합니다. 야식 충동 억제 시스템을 가동합니다. 모두 대피해 주시기 바랍니다." 라고 말하기

 

2) 오프라인 처리(Off-line processing)

자기대화와 자기지시를 적용해서 일단 충동상태에서 벗어나서 생각해본다

▶ 일단 배달앱을 킨 휴대폰을 던져두고 물을 마시러 가면서 미리 적어놓은 야식의 단점과 야식먹고 후회한 일기를 1독한다

 

3) 새로운 해법(New solutions)

자기주도적 진술로 대안적 해법을 만들어낸다

▶ 물 마시기? 밖에 나가서 걷고오기? 야찌 2판하기? 책 읽기? 샤워하기? 5분 타이머 설정 후 그 후에 다시 결정하기

 

4) 해법을 검토(Test solutions)

해법들의 결과를 상상해본다

▶ 물을 마시면 배고픔이 좀 나아질 것이다, 밖에 나가서 걷고오면 베스트지만 잠이 안올 수 있다, 야찌 2판은 적절해 보인다, 책 읽는건 집중이 안될 수 있다, 샤워는 이미 했다, 5분 타이머 설정 후 그 후에 다시 결정하는건 좋아 보인다.

 

5) 재평가(Re-evaluation)

대안 중 가장 나은 대안을 선택

▶ 일단 물을 마시고 야찌 2판을 하고 5분 타이머를 설정해서 더 지켜보자

 

6) 온라인 처리(On-line processing)

선택을 했으면 그 대안을 실행한다

▶ 물을 마시고 야찌 2판을 하고 5분 타이머를 설정한다

 

7) 이점 찾기(Look for benefits)

컨트롤 과정을 강화하기 위해 이러한 과정의 결과를 검토한다

▶ 이런 프로세스를 거치니 야식을 참을 수 있었고 기분이 좋아졌어!

 

3. 이중 확인

자기대화 및 자기지시 훈련기법이 자동화될수록 내담자는 객관적 기준으로 그러한 충동행동의 결과를 이중 확인할 필요가 있음

이중확인에는 다음과 같은 질문이 도움이 된다(나의 경우 충동구매를 예시로 해서 해봄)

 

1) 이것이 정말 내가 원하는 것인가?

▶ 정말 필요한지는 모르겠지만 이북을 읽을때 매번 페이지 넘기는게 귀찮아서 블루투스 리모컨(59000원)을 사려는 것이다

 

2) 내가 얼마나 오랫동안 이것을 원했는가?

▶ 지금 당장 이북을 읽다가 불편해서 알아봐서 사려고 하는 것이다

 

3) 만약 내가 이것을 한다면 무슨 일이 일어나는가?

▶ 책 읽는 것이 조금 더 편해질 것이다

 

4) 이것을 하지 않고 같은 목적을 달성할 수 있는 방법은 없는가?

▶ 알아보니 다이소에서 파는 3천원짜리 블루투스 리모컨도 같은 기능을 한다고 한다

 

5) 이것을 정말 지금 당장 해야 하는 것인가?

▶ 지금 당장 사지 않아도 책 읽는 것에 아주 큰 불편함은 없으니 지금 당장 살 필요는 없다

 

6) 만약 내가 이것을 하지 않는다면 무슨 일이 일어나는가?

▶ 사지 않으면 돈을 아낄 수 있을 것이다

 

7) 장기적인 결과는 무엇인가?

▶ 지금 일단 결제를 하지 말고 다이소에서 파는 저렴한 블루투스 리모컨을 써보자

 

8) 결론

▶ 일단 지금은 사지 말자

 

4. 주의 분산 기법

기다리는게 지루해서 다른 흥미로운 행동을 찾으려고 하는 충동이 생겨날 때 이를 참기위해 주의를 분산하는 기법

1) 대상에 집중하기

2) 사람에 집중하기

3) 감각 인지

4) 수 세기

5) 단어 만들기

6) 상상하기

7) 복권 당첨 상상

8) 퍼즐, 간단한 게임